همه چیز درباره پریکاردیت

پریکاردیت؛از تشخیص تا درمان

قلب،این عضله مخروطی شکل حیات‌بخش در یک کیسه فیبروسروزی به نام پریکاردیوم قرار دارد و در سینه جای گرفته است.پریکارد یا آب‌شامه غشایی نازک و دولایه  است که سطح خارجی قلب را پوشانده است و وظیفه حفاظت از قلب را برعهده دارد.این کیسه از دو لایه فیبروزی و سروزی تشکیل شده است.لایه  فیبروزی سطح خارجی قلب را کامل در برگرفته و به وسیله همین لایه  با اعضای دیگر مجاورت دارد.لایه سروزی خود از دو بخش احشایی(اپی کارد) و جداری تشکیل شده است که در فضای بین این دولایه حدود 15تا 50 میلی لیتر مایع شفاف سروزی وجود دارد که باعث لغزندگی بهتر این دو لایه روی هم و تسهیل حرکت قلب میشود.به التهاب این کیسه فیبروسروزی، پریکاردیت گفته میشود  که متعاقب آن در فضای پریکارد،تجمع مایع اضافی مشاهده میشود.

پریکاردیت میتواند به دو فرم حاد و مزمن اتفاق بیفتد

فرم حاد  شایعترین بیماری درگیرکننده‌ی آب‌شامه قلب به حساب می‌آید و معمولا  متعاقب عفونت،حمله قلبی، مشکلات ایمنی و در اکثر موارد به دلیل ناشناخته رخ میدهد.فرم مزمن که constrictive pericarditis هم نامیده میشود، اختلال نادری است که در اثر ایجاد تدریجی بافت جوشگاهی ( اسکار ) در پریکارد، در پاسخ به آسیب قبلی روی می دهد و معمولا بیشتر از 6 ماه طول میکشد. التهاب در پریکارد به این معنی است که مایعات و همچنین سلول‌های ایمنی بدن، از رگ‌های خونی ریز به درون پریکارد فیبروزی و سروزی و سپس به داخل بافت یا لایه  بینابینی آن نفوذ می‌کنند و باعث می‌شوند که خود آن لایه، کمی ضخیم‌تر و چسبنده‌تر شود. اکنون، یک افیوژن پریکارد نیز می‌تواند ایجاد شود. این امر، زمانی رخ می‌دهد که مایعات پریکارد در فضای پریکارد شروع به جمع شدن می‌کنند؛ زیرا پریکارد سروزی نمی‌تواند مایعات را به محض وارد شدن از بین ببرد. اگر مایعات زیادی در فضای پریکارد شروع به جمع شدن کنند یا به عبارت دیگر، اگر آن پریکارد افیوژن واقعاً بزرگ شود، می‌تواند فشار خود را بر قلب وارد کند و از کشش کامل آن یا استراحت بین انقباضات جلوگیری کند. این عارضه می‌تواند به فیزیولوژی تامپوناد ( تامپوناد قلبی ) منجر شود که در آن اتاقک‌های قلب از خون پر نمی‌شوند و افت قلبی اتفاق می‌افتد. این حالت سبب کاهش خون ورودی به قلب و کاهش حجم ضربه‌ای و افزایش ضربان قلب برای جبران این وضعیت میشود.در پریکاردیت مزمن، التهاب برای هفته ها تا ماه ها ادامه می‌یابد؛ همچنین سلول‌های ایمنی بدن، تجزیه فیبرهای پریکارد سروزی را آغاز شمی‌کنند که می‌تواند باعث ایجاد پوسته غیر الاستیک، در اطراف قلب شود و انبساط بطن‌ها را سخت کند.

دلایل شایع بروز التهاب پریکارد

عفونت‌های باکتریایی: staphylococcus، streptococcus،pneumococcus،tuberculosis،salmonella،…

عفونت‌های ویروسی:echovirus،adenovirus،EBV،influenza،parvovirus B19،….

عفونت‌های قارچی:Histoplasmosis،aspergillosis،nocardia،candida،….

بیماری‌های ازدیاد حساسیت و خودایمن مثل آرتریت روماتوئید ، لوپوس اریتماتوز سیستمیک و تب روماتوئید حاد که در کودکان مهم ترین عامل بروز پریکاردیت است.در این دسته اختلالات،سیستم ایمنی بدن به بافتهای خود از جمله پریکارد قلب حمله میکند.

سرطان های ریوی یا سرطان هایی که به بافت ریه متاستازمیدهند و دوزهای بالای پرتودرمانی در قفسه سینه

اورمی : هنگامی رخ می‌دهد که سطح اوره خون، یا یک محصول دفعی نیتروژن‌داربالا برود؛ که معمولا دلیل آن، مشکلات کبدی است. مقادیر بالای اوره، باعث تحریک پریکارد سروزی می‌شود و همچنین باعث می شود که این پریکارد سروزی، مایعات غلیظ پریکاردی که پر از رشته‌های فیبرین و گلبول‌های سفید است، ترشح کند. این فرآیند، به دیواره پریکارد، شکل نان خامه‌ای (اصطلاحا Buttered bread) می‌دهد.

سندرم درسلر ((Dressler’s syndrome یکی از عوارض انفارکتوسعضله قلب(MI) است و پریکاردیت دو تا سه هفته پس از انفارکتوس حاد عضله قلب ایجاد میشود.

مصرف برخی داروها مثل هیدرالایزین (کاهنده فشار خون)، پروکایین آمید (درمان آریتمی)، سیکلوسپورین (سرکوب کننده ایمنی)

فاکتورهای ایدیوپاتیک:علت بسیاری از پریکاردیتهای حاد هنوز شناخته نشده است.

علائم بیماری

علائم اصلی پریکاردیت، تب و درد قفسه سینه است که با تنفس عمیق بدتر می‌شود؛ اما با نشستن و خم شدن به جلو بهبود می‌یابد. بزرگتر شدن افیوژن پریکارد، که به معنی وجود بیش از 100 میلی لیتر مایع است، می‌تواند باعث کاهش صدای قلب شود و حتی می تواند برون‌ده قلبی را کاهش دهد که منجر به تنگی نفس، فشار خون پایین و سرگیجه می‌شود.

روش های تشخیص

معاینه فیزیکی: ابتدا، هنگامی که لایه‌های ضخیم شده از پریکارد در برابر یکدیگر قرار می‌گیرند، باعث ایجاد سایش می‌شود که می‌تواند در هنگام گوش دادن به صدای قلب، شنیده شود. به نظر می رسد که دو تکه چرم در برابر یکدیگر مالیده می‌شوند.وقتی بیمار به جلو خم میشود این صدا واضح تر شنیده میشود.

الکتروکاردیوگرافی: در الکتروکاردیوگرام ، تغییراتی به وجود می‌آید. از دو روز اول تا چندهفته، ممکن است افزایش ارتفاع ST و کاهش ارتفاع PR وجود داشته باشد. پس از آن، امواج T تمایل به مسطح شدن دارند و پس از آن طی چند هفته وارونه می‌شوند و در نهایت، ECG به حالت عادی باز می‌گردد. بر روی یک نوار قلب، غشای پریکارد، به خصوص در افیوژن بزرگ، می‌تواند ولتاژ پیچیده QRS را نشان دهد؛ جایی که قطعه‌های QRS دارای ارتفاعات متفاوتی هستند؛ در نتیجه، قلب به صورت شناور در مایعات پریکارد به سمت عقب و جلو می‌رود.

رادیوگرافی: با اشعه ایکس، در قلبِ با افیوژن بزرگ پریکارد، می‌توانید یک جسم را ببینید که در انتهای قلب قرار دارد و یک علامت کلاسیک “بطری آب” را نشان می‌دهد.

اکوکاردیوگرافی : در اكوكارديوگرام با کمک امواج صوتی میتوان سایز و شکل قلب را دید که در این حالت مایعی اطراف قلب را فرا گرفته و قلب بزرگتر از حالت معمول دیده میشود.

پریکاردیت چگونه درمان میشود؟

هدف اصلی، تسکین درد با داروهای ضد درد و درمانِ علت اصلی التهاب و پیشگیری از وقوع افیوژن پریکارد و تامپوناد قلبی است.

• مصرف کلشی سین و داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی( NSAID s) مثل ایبوبروفن و آسپرین ، برای کاهش علایم التهاب(تب،درد در ناحیه قفسه سینه) توصیه میشود.البته کلشی سین داروی safe  محسوب نمیشود و در صورت داشتن مشکلات کبدی،کلیوی،قلبی،اختلالات شدید خون باید تجویز آن با احتیاط صورت بگیرد.
• در صورتیکه درمان با داروهای غیراستروئیدی موثر واقع نشد و علایم پریکاردیت برگشتند و  یا علت بروز پریکاردیت بیماری‌های خود ایمن بود  ،مرحله بعدی تجویز کورتیکواستروئیدهاست.هرچند به علت عوارض جانبی زیاد این کلاس دارویی تا حد امکان سعی میشود از مصرف آنها خودداری شود.
• در صورت وجود عفونت باکتریایی ، آنتی بیوتیک تراپی نیز انجام میشود.
• ●         در صورت وجود افیوژن شدید پریکارد، می توان با وارد کردن یک سوزن در حفره پریکارد و تخلیه مایع اضافی، پریکاردیوسنتز را انجام داد.
• تنها روشي که براي درمان پريکارديت مزمن سخت وجود دارد، جراحي و برداشتن پريکارديوم است. اين عمل جراحي را پريکارديکتومي مينامند.

منابع:جیمسون، فوسی، کاسپر و دیگر همکاران،بیماری های قلب و عروق هاریسون،ترجمه دکتر مینا فتحی کازرونی و دکتر منوچهر قارونی،تهران،انتشارات ارحمند،1398

Gloria F. Donnelly ,cardiovascular diseases. In :pat witting,Diseases,SpringHouse,Third ed.2001.P:600_605